Acreditación ACUPSF
Esta Norma para la acreditación de Unidades de Prevención Secundaria de Fracturas por fragilidad ósea (ACUPSF); fruto del consenso entre profesionales de diferentes disciplinas (reumatología, medicina interna, medicina de familia, endocrinología, rehabilitación, traumatología, enfermería, fisioterapia, farmacia, economía, representantes de pacientes, y expertos en métodos de investigación cualitativa); ha sido elaborado con el propósito de establecer una acreditación de las Unidades que trabajan en la prevención secundaria de fracturas por fragilidad ósea, principalmente causada por osteoporosis en el Sistema Nacional de Salud.
La Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) ha liderado el estudio que ha dado lugar a esta Norma ACUPSF y es la responsable de poner en marcha el procedimiento de acreditación.
La Norma para la Acreditación ACUPSF se ha estructurado en 4 fases de la atención a este tipo de pacientes que engloban cada una de ellas 3 etapas de la ruta asistencial de los mismos. En cada etapa se ha definido un criterio de Calidad Asistencial. Cada criterio contiene, a su vez, una serie de subcriterios de calidad que cuentan cada uno con una definición operativa del mismo.
Los subcriterios de calidad se dividen en esenciales (su cumplimiento es indispensable para lograr acreditarse) y recomendables (se requiere satisfacer un mínimo de un 60% de criterios para alcanzar el nivel para obtener la acreditación)
Método de valoración
El sistema de valoración se basa en un procedimiento mixto de autoevaluación y evaluación externa. En ambos casos, la valoración será apoyada por esta plataforma online que guiará los pasos a seguir y permitirá registrar la valoración de cada criterio y la explicación y/o documentación justificativa de la misma.
La autoevaluación se realizará por el personal del propio centro que solicita la acreditación. Se estima necesario unas 7 horas de trabajo para llevar a cabo esta autoevaluación.
El 67% de los subcriterios se evalúan mediante la presencia o ausencia de información o documentación que permita determinar el cumplimiento del criterio. El 29% se evalúan mediante auditoría de una selección aleatoria de historias clínicas. El 4% requieren haber preguntado a profesionales externos a la Unidad.
La revisión y evaluación de las historias clínicas se basará en un muestreo aleatorio de las hc de los pacientes atendidos en la Unidad en los últimos doce meses. Se seleccionarán 35 hc que son las que se utilizaran para evaluar que nivel de evidencia se obtiene para cada uno de los subcriterios en los que se requiere un dato numérico o indicador.
La prueba piloto no tiene establecido a apriorísticamente un estándar a alcanzar, pues esta pensada, justamente, para establecer ese estándar, una vez analizados los resultados y discutido cuál debería ser el estándar de referencia.
La evaluación externa se realizará, a petición del Centro, siguiendo el mismo procedimiento, por un panel de expertos externos.
Solicitud de la Acreditación
Los centros interesados en la acreditación que crean que satisfacen los criterios definidos en ACUPSF pueden solicitarlo a través del formulario de solicitud y llevar a cabo el procedimiento de autoevaluación, comprobando la viabilidad de la acreditación. En cualquier momento, una vez cerrada la autoevaluación, desde la aplicación podrá solicitar que se lleve a cabo la evaluación externa. Normalmente, esta visita de evaluación externa tendrá lugar en el plazo de 60 días.
Niveles de Acreditación
Para lograr acreditarse, es indispensable satisfacer los criterios esenciales. Los niveles de acreditación parten de esta premisa y consideran, además:
- En el caso del nivel de acreditación “Básica”, se deben satisfacer, al menos, el 60% de los criterios recomendables y el 90% de los criterios esenciales.
- En el caso del nivel de acreditación “Avanzada”, se deben satisfacer, al menos, el 75% de los criterios recomendables de cada dimensión y la totalidad de los criterios esenciales.
- En el caso del nivel de acreditación “Excelente”, se deben satisfacer, al menos, el 85% del total de criterios recomendables y la totalidad de los criterios esenciales.
La vigencia de la acreditación será por 5 años, período tras el cual debe renovarse la acreditación, siguiendo el mismo procedimiento.
En caso de que se produzcan cambios relevantes en la organización o estructura del centro que afecten a los enfoques de atención a los pacientes, deberá solicitarse también la renovación de la acreditación.
Panel para la visita de Acreditación
El panel que llevará a cabo la evaluación externa se personará en el centro en la fecha acordada. Los integrantes del panel formalizarán un acuerdo de confidencialidad y declararán, previamente, potenciales conflictos de interés que pudieran existir.
El centro será informado de la composición del panel, como mínimo, 20 días antes de la visita y podrá ejercer su derecho de recusación del panel, total o parcialmente.
La selección de los panelistas se basará en: voluntariedad, disponibilidad de tiempo para realizar la visita, experiencia en acreditación o sistema de evaluación de indicadores de calidad y experiencia clínica.
| FASES DE ATENCIÓN | ETAPAS RUTA ASISTENCIAL | CRITERIOS | SUBCRITERIOS | DEFINICION | CATEGORIA |
|---|---|---|---|---|---|
FASE DE IDENTIFICACIÓN | El/la paciente sufre una fractura por fragilidad | CRITERIO 1: Protocolo de la UPSF propio o de Sociedad Científica compartido con otros niveles asistenciales | Subcriterio 1A | Existencia de un protocolo asistencial que contemple que cualquier persona de ≥ 50 años, con fractura por fragilidad (de vértebra, cúbito/radio, húmero, cadera, rama pélvica) debe ser valorado en la UPSF. | Esencial |
| Subcriterio 1B | El protocolo asistencial se ha presentado a otros niveles asistenciales | Recomendable | |||
| Subcriterio 1C | La UPSF implementa el protocolo asistencial | Esencial | |||
| Subcriterio 1D | La UPSF tiene un protocolo asistencial actualizado | Recomendable | |||
| Subcriterio 1E | La UPSF evalúa los resultados obtenidos con la aplicación del protocolo asistencial, con la finalidad de observar si se está cumpliendo lo que indica el protocolo. | Recomendable | |||
| La UPSF identifica al paciente | CRITERIO 2: Sistema de identificación | Subcriterio 2A | Existencia de un sistema de identificación | Esencial | |
| Subcriterio 2B | El sistema de identificación es conocido por los profesionales de aquellos Servicios del Centro que habitualmente pueden atender a pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad ósea. | Recomendable | |||
| Subcriterio 2C | El sistema se identificación es conocido en los centros que dan continuidad a la asistencia prestada en la UPSF | Recomendable | |||
| Subcriterio 2D | La UPSF tiene actualizado su sistema de identificación | Recomendable | |||
| Subcriterio 2E | La UPSF evalúa los resultados obtenidos mediante el sistema de identificación para comprobar si se identifican las fracturas por fragilidad ósea que se atienden en la Organización. | Recomendable | |||
| Se registra al paciente | CRITERIO 3: Sistema de Registro de la UPSF | Subcriterio 3A | La UPSF tiene establecido un sistema de registro de los pacientes que son atendidos en la Unidad Asistencial | Esencial | |
| Subcriterio 3B | La UPSF tiene actualizado su sistema de registro | Recomendable | |||
| Subcriterio 3C | El sistema de registro de la UPSF permite evaluar los resultados asistenciales y compararlos con otras UPSF | Recomendable | |||
FASE DE EVALUACION | La UPSF determina si el/la paciente cumple los criterios para ser atendido en la Unidad | CRITERIO 4: Criterios de inclusión y exclusión | Subcriterio 4A | La UPSF tiene establecidos los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes que pueden ser atendidos en esta Unidad Asistencia | Esencial |
| Subcriterio 4B | La UPSF tiene implementados los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes que pueden ser atendidos en esta Unidad Asistencial | Esencial | |||
| Subcriterio 4C | La UPSF tiene actualizados los criterios de inclusión y exclusión | Recomendable | |||
| Subcriterio 4D | La UPSF evalúa si los criterios de inclusión y exclusión utilizados cumplen con los objetivos de la Unidad Asistencia | Recomendable | |||
| La UPSF contacta con el/la paciente | CRITERIO 5: Participación del Paciente | Subcriterio 5A | La UPSF tiene un procedimiento de Decisiones Compartidas | Recomendable | |
| Subcriterio 5B | La UPSF tiene implementado el procedimiento de Decisiones Compartidas | Recomendable | |||
| Subcriterio 5C | El procedimiento de Decisiones Compartidas esta actualizado | Recomendable | |||
| Realización de la Visita | CRITERIO 6: Recogida de todos los datos necesarios | Subcriterio 6A | Se dispone de un procedimiento de trabajo que especifique los datos que se deben recoger en una primera visita y de acuerdo con el protocolo asistencial de la UPSF | Esencial | |
| Subcriterio 6B | Se recogen los datos previstos en una primera visita | Esencial | |||
| Subcriterio 6C | Se actualiza el procedimiento de trabajo | Recomendable | |||
| Subcriterio 6D | Se evalúa si en la primera visita se registra el nivel de riesgo de fractura por fragilidad ósea del/a paciente | Recomendable | |||
FASE DE PRESCRIPCION | Prescripción de Pruebas Complementarias | CRITERIO 7: Pruebas solicitadas | Subcriterio 7A | La UPSF tiene establecido el procedimiento de trabajo para registrar las pruebas complementarias indicadas y realizadas a los pacientes atendidos en la Unidad Asistencial | Recomendable |
| Subcriterio 7B | Se registra en el Sistema de Información de la Organización las pruebas complementarias solicitadas y su resultado | Recomendable | |||
| Subcriterio 7C | Se revisa el procedimiento de trabajo establecido periódicamente | Recomendable | |||
| Subcriterio 7D | Se evalúan las pruebas complementarias solicitadas de acuerdo con el protocolo asistencial (DEXA) | Esencial | |||
| Subcriterio 7E | Se evalúan las pruebas complementarias solicitadas de acuerdo con el protocolo asistencial (analíticas) | Esencial | |||
| Prescripción del Tratamiento | CRITERIO 8: Tratamiento prescrito | Subcriterio 8A | La UPSF tiene establecido el procedimiento de trabajo para registrar el tratamiento prescrito a los pacientes atendidos en la Unidad Asistencial | Esencial | |
| Subcriterio 8B | Se registra en el Sistema de Información de la Organización el tratamiento prescrito | Esencial | |||
| Subcriterio 8C | Se actualiza periódicamente el procedimiento de trabajo | Recomendable | |||
| Subcriterio 8D | Se evalúa el resultado del tratamiento prescrito | Recomendable | |||
| Elaboración y emisión del Informe | CRITERIO 9: Pruebas solicitadas | Subcriterio 9A | La UPSF tiene establecido un procedimiento de trabajo para elaborar el informe asistencial | Recomendable | |
| Subcriterio 9B | La UPSF realiza el informe asistencial | Esencial | |||
| Subcriterio 9C | El procedimiento de trabajo se revisa periódicamente | Recomendable | |||
| Subcriterio 9D | Se evalúa que los informes asistenciales contengan la información que permita que pacientes y otras especialidades conozcan el diagnóstico y el tratamiento prescrito | Recomendable | |||
FASE DE SEGUIMIENTO | Realización de visitas de control | CRITERIO 10: Adherencia | Subcriterio 10A | La UPFS tiene establecidos el procedimiento de trabajo para realizar el seguimiento adecuado a los pacientes atendidos en la Unidad Asistencial | Recomendable |
| Subcriterio 10B | La UPFS realiza visitas de seguimiento dentro de los primeros 4 meses | Recomendable | |||
| Subcriterio 10C | La UPFS realiza visitas de seguimiento presencial o telemática, a los 12 meses | Recomendable | |||
| Subcriterio 10D | El procedimiento de trabajo se actualiza periódicamente | Recomendable | |||
| Subcriterio 10E | Se evalúa el número de pacientes que acuden a las visitas de seguimiento y las causas de abandono | Recomendable | |||
| Realización de visitas de control | CRITERIO 10: Adherencia | Subcriterio 11A | La UPSF tiene establecidos un procedimiento de trabajo para comunicarse con otras especialidades a fin de asegurar una buena coordinación asistencial relativa a los pacientes atendidos en la Unidad Asistencial | Recomendable | |
| Subcriterio 11B | La UPSF se comunica con otras especialidades, de acuerdo con el procedimiento establecido | Recomendable | |||
| Subcriterio 11C | El procedimiento de trabajo se evalúa periódicamente | Recomendable |